התערבות כירורגית
אירועים עורקיים
אירועים עורקיים סימפטומטיים רבים הם דיסקציות שחולפות מעצמן וייתכן שאינן דורשות התערבות רדיולוגית או ניתוח. במקרה של קרע עורקי, נדרש תיקון דחוף בכל דרך אפשרית. לא כל הקרעים הם סימפטומטיים. ואכן, לא נדיר לגלות פגמים עורקיים שקטים במהלך ניטור עורקי שגרתי.
תסמינים של דיסקציה עורקית עשויים להיות כאב משני לקרע בדופן העורק, למתיחה קפסולרית, או קשור לאיסכמיה באיברים או בגפיים הממוקמים דיסטלי לדיסקציה. מיקומים שבדרך כלל סימפטומטיים הם עורקי הכסל והירך, כלי הדם המזנטריאליים והצליאק, עורקי הכליה, אבי העורקים (בכל מיקום) ועורקים היקפיים של הגפיים.
טיפול אקוטי בדיסקה סימפטומטית דורש שליטה בכאב, שליטה בלחץ הדם וניטור סימני הידרדרות במקרה של איסכמיה. טיפול נוגד קרישה או נוגד טסיות עשוי להידרש כאשר קיים סיכון גבוה לאיסכמיה עקב היצרות כלי הדם או אמבוליזציה היקפית. בהתחשב בסיכון לסיבוכים עקב טיפולים אלה, השימוש בהם מוגבל בדרך כלל לפרק זמן קצר. במקרה של קרע עורקי, ייתכן שיהיה צורך בטיפול התערבותי.
ניתן לטפל בקרעים חלקיים מבחינה אנטומית באופן רפואי, אך דורשים ניטור צמוד כדי לאתר דימומים חוזרים.
קרעים לא מכוסים או מפרצות לא יציבות קלינית (לפני קרע) או מפרצות שווא דורשות לרוב התערבות.בהתאם למיקום, ייתכן שיהיה צורך ברדיולוגיה התערבותית או בניתוח פתוח, אם כי הליכים פולשניים עשויים להיות נוטים יותר לעורר תחלואה נוספת.
אופי הטיפול תלוי במיקום הקרע העורקי. לעיתים קרובות יש צורך בחסימה על ידי אמבוליזציה של העורק המדמם. המסגרת הטובה ביותר לניתוח כלי דם היא תיקון מתוכנן של מפרצות וכריתת מפרצות, במיוחד אלו המשפיעות על אבי העורקים או כלי הדם האיליאקיים. עם זאת, התערבות פתוחה דורשת טכניקות תיקון ספציפיות בגלל שבירות כלי הדם הטבועה ויש להימנע ממנה ככל האפשר.
ניהול דיסקציות ומפרצות ב-VEDS הוצג על ידי ד"ר שרין שלהוב, מאוניברסיטת וושינגטון, ב-9 בדצמבר 2019, כחלק מסדרת הסימפוזיון הרפואי הווירטואלי "התכוננו לניצחון" של קרן מרפן.
אירועים עורקיים חוזרים
חולים עם אירועים עורקיים סימפטומטיים עשויים להציג במהלך השלב האקוטי של הדיסקציה/קרע שלהם אירועים עורקיים חוזרים ונשנים באזורים עורקיים מרוחקים בשעות/ימים שלאחר האירוע הראשוני.
הסיכון לתאונות משניות עשוי לעלות עם חומרת האירוע הראשוני, משך האשפוז, אופי הטיפול הפולשני ומידת עומס הנוזלים. לא זוהו רשמית גורמים סיבתיים ספציפיים כדי להסביר אירועים אלה.
מוצע פרוטוקול של "היפוטנסיה מתירנית" שבו תת לחץ דם מותר כל עוד הוא אינו פוגע בתפקוד האינטלקטואלי או בתפקוד איברים אחרים, הימנעות מחומרים אינוטרופיים ושימוש מושכל בנוזלים תוך ורידיים להגברת הלחץ.
נדרשים אמצעי זהירות נוספים עם צנתרים פנימיים עקב הסיכון לשלמות דפנות כלי הדם או האיברים.
ד"ר ג'יימס בלק, פרופסור חבר לכירורגיה וכירורגיית כלי דם וטיפול אנדווסקולרי
מפרצת
העורק מתרחב ויוצר נפיחות כאשר כל שלוש השכבות שלמות. עם זאת, במקומות שבהם דופן העורק התנפחה ויוצרת את המפרצת, קיים סיכוי שדופן העורק תקרע.
למידע נוסף
הערכה
הערכה בזמן הפניה לרופא/ה דחוף תלויה בסימנים ובתסמינים. באופן כללי, עדיפות היא הערכה לא פולשנית של הבטן, החזה והראש באמצעות גישות MRI, CT ואנגיוגרפיה ורידית כדי להבין את אובדן הדם.
שימוש בארטיוגרפיה עם הזרקה בלחץ גבוה נמנע בדרך כלל בגלל הסיכון לפגיעה נוספת בכלי הדם. ניתן לטפל ביעילות בחלק מהאירועים בכלי הדם באמצעות אמבוליזציה. למרות שסטנטים מכוסים מותקנים במצבים מסכני חיים כדי למנוע דימום פעיל, לא ידוע אם וכיצד עורקים יעמדו בלחץ התומכים לאורך זמן.
התרחבות מפרצת עשויה להתרחש אצל חלק מהמקרים, בעוד שאחרים עשויים לדרוש התערבות כירורגית פתוחה. קרע במעי כמעט תמיד דורש התערבות כירורגית ובדרך כלל מוביל לבידוד המעי הדיסטלי, הסרת המקטע הפגוע ויצירת קולוסטומיה. תיקון קולוסטומיה הפך לשכיח יותר ולעתים קרובות מצליח.
ניתוח חוזר עשוי להיות קשור להיווצרות פיסטולה איליו-קולית, וכריתת מעי גס תת-טוטאלית עשויה למנוע קרעים נוספים במעי הגס. ניתן לדון באפשרות זו בזמן הקרע הראשון במעי הגס, אם נקבעה אבחנה של תסמונת אהלרס-דנלוס וסקולרית.
מקור: Byers PH, Belmont J, Black J, De Backer J, Frank M, Jeunemaitre X, Johnson D,פפין מ', רוברט ל', סנדרס ל', ווילדון נ'. 2017. אבחון, היסטוריה טבעית וניהול בכלי דםתסמונת אהלרס-דנלוס. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 175C:40–47. התמונות הן גנריות.
יחס
הטיפול הראשון ניתן הוא לשלוט בלחץ הדם ובקצב הלב, בדרך כלל בחדר המיון.אנגיוגרפיה של CT משמשת לקביעת מיקום והיקף הדיסקציה, ולהערכת איזה חלק של אבי העורקים ואילו ענפי אבי העורקים עשויים להיות מעורבים.
אם טיפול אנדווסקולרי מתאים, סביר להניח שתומלץ על אחת משתי ההליכים המפורטים להלן.
השתלת סטנט (TEVAR) או השתלת סטנט היא טיפול זעיר פולשני לקרע באבי העורקים או מפרצת. במקרה של דיסקציה, נעשה שימוש בשתל סטנט מכוסה בד כדי לאטום את הקרע באבי העורקים. ניתן להוסיף סטנט אחד או יותר ללא כיסוי כדי לתמוך ולהרחיב את החלל האמיתי על מנת לשפר את זרימת הדם לאיברי הבטן, האגן והרגליים.
- תטופל/י בהרדמה כללית או שתטופל/י בהרדמה כללית.
- לאחר שתרגישו בנוח, יבוצע דקירה בעורק הירך. בעזרת צילומי רנטגן, חוטי הנחיה וצינור דק (קטטר) יועברו דרך העורק אל הניתוח.
- תמונות אנגיוגרפיה של אבי העורקים נלקחות כדי להחליט היכן יש למקם את התומכן המכוסה. לאחר מכן, שתל התומכן מוכנס למקומו.
- אימות צילומי רנטגן. במידת הצורך, התומכן המכוסה מותאם ליצירת אטימה. תמונות אנגיוגרפיה נוספות נלקחות כדי לאשר האם מיקום ואורך התומכן המכוסה מתאימים או שיש צורך בתומכנים נוספים ללא כיסוי. ניתן גם להשתמש באולטרסאונד תוך-וסקולרי כדי להעריך את ההתקדמות.
- לאחר שכל התומכנים הדרושים נמצאים במקומם, כל החוטים או הצנתרים מוסרים ונסגרים נקבי גישה או פצעים.
ניתוח חדירה אנדווסקולרי (אנדווסקולרי פנסטרציה) מתבצע כדי לשפר את זרימת הדם לעורק מסוים או כדי לסייע באיזון הלחץ בין לומן אמיתי ללומן שקרי.
- תטופל/י בהרדמה כללית או שתטופל/י בהרדמה כללית.
- לאחר שתרגישו בנוח, יבוצע דקירה בעורק הירך. דרך הדקירה, מנתח כלי הדם מחדיר צינורית דקה (קטטר) ויזריק מדללי דם. בעזרת צילומי רנטגן, חוט וקטטר בזווית מקודמים לאזור הפגוע.
- תמונות אנגיוגרפיה נלקחות כדי למצוא חורים טבעיים (פנסטרציות) בדלפק הדיסקציה. אם לא נמצאו חורים, מנתח כלי הדם ייצור אחד.
- תחת הנחיית רנטגן, חוט מועבר דרך החלל האמיתי, על פני מתלה הדיסקציה אל החלל המדומה. אנגיוגרפיה נוספת או אולטרסאונד תוך-וסקולרי מבוצעים כדי לאשר את ההתקדמות.
- אנגיופלסטיה באמצעות בלון מבוצעת כדי להגדיל את החור/ים. ניתן להציב סטנט תמיכה (פנסטרציה עם סטנט) כדי לסייע לזרימת הדם דרך החור המוגדל. זה עשוי לסייע בנרמול הלחץ משני הצדדים ולשפר את זרימת הדם לאיברים ולרגליים.
- לאחר יצירת כל החלונות הדרושים, מוסרים חוטים וצנתרים ונסגרים נקבי גישה או פצעים.
מקור: ד"ר וירנדרה א. פאטל, החברה לכירורגיית כלי דם.
